Končí monopol na zdravotní pojištění cizinců

Nedávno jsme se konečně rozloučili s jevem v České republice poměrně vzácným, a to monopolem na určitý segment podnikání zákonem vloženým do rukou jedné komerční společnosti. 

---

Jak vznikl monopol?

V červenci 2021 Poslanecká sněmovna přehlasováním námitky Senátu definitivně schválila monopolizaci poskytování cestovního zdravotního pojištění cizinců za účelem dlouhodobého pobytu do rukou jedné komerční pojišťovny, a to PVZP a.s. Předkladatelé této monopolizační novely z řad tehdy vládnoucího hnutí ANO argumentovali potřebností monopolu pro nemocnice a zdravotnická zařízení. Z úst předkladatelů zaznívalo, že ostatní pojišťovny uzavíraly pojištění, které bylo jen „cárem papíru“ a ve skutečnosti žádnou péči nekrylo, z čehož údajně vznikaly nemocnicím a zdravotnickým zařízením dluhy. Průzkumem České asociace pojišťoven mezi fakultními nemocnicemi v roce 2021 se však ukázalo, že nedobytné dluhy v nemocnicích v drtivé většině způsobují cizinci zcela nepojištění.

Zápory jedné nabídky

Až doposud byl zákonem stanovený minimální limit pojistného plnění 60 000 EUR, nyní se s účinností od 20. 9. 2023 zvýšil na 400 000 EUR. Nelze se tedy ztotožnit s výše uvedenými argumenty, že se jednalo o pojištění pouze formální, které nepřinášelo žádnou hodnotu. Monopolizace navíc nepřinesla nic pozitivního: cizincům se zúžil výběr pojištění a ta plošně zdražila. Dokud bylo hráčů na trhu víc, mohli si cizinci vybírat podle různých kritérií. Pojišťovny byly schopny diferencovat svou nabídku například rozsahem cizojazyčného poradenství, kvalitou asistence, ale i zajištěním cizojazyčné dokumentace přizpůsobené své klientele. Zmenšila se také škála produktů nabízejících pojištění nad rámec rozsahu vyžadovaného zákonem.

Monopol tedy nepřinesl větší kvalitu ani lepší cenu pro zákazníky, ale ani nevyřešil problém s nedobytnými dluhy nemocnic, které pocházely od nepojištěných cizinců. Zdražení pojištění navíc zvýšilo jeho obtížnou dostupnost pro méně majetné cizince a mělo potenciál zvětšit počty ilegálně nepojištěných cizinců. Monopol byl navíc v rozporu s právem EU, jak se ukázalo v červenci, kdy Evropská komise zahájila s Českem řízení o porušení práva v oblasti vnitřního trhu a pravidel nařízení Solventnost II. Tento infringement Česká republika zhojila právě poslední novelizací, která monopol odstraňuje. Evropská komise vyšetřovala stávající situaci ze dvou hledisek, přičemž v soutěžní větvi šetření, kdy zkoumala slučitelnost monopolu se Smlouvou o fungování EU, se také dostala poměrně daleko. Právě přijetí novely ale znamenalo ukončení vyšetřování této soutěžní větve případu.

Specifika zdravotního pojištění cizinců

Co si vlastně představit pod pojmem zdravotní pojištění cizinců, které bylo dva roky předmětem monopolu? Ve veřejné debatě, ale i přímo v Poslanecké sněmovně, panovaly okolo tohoto pojmu zmatky a nepochopení; pojďme si tedy objasnit základní principy tohoto pojištění. Jedná se o povinné pojištění poskytované komerčními pojišťovnami, které si musí zřídit žadatelé o dlouhodobý pobyt v Česku. Pojištění je součástí zákonem předepsaných náležitostí, které musí cizinec splnit a předložit při žádosti o pobyt. Z této povinnosti existují mnohé výjimky; tou nejdůležitější je ta, že je-li cizinec na území ČR v pracovněprávním smyslu zaměstnán, stává se pojištěncem českých zdravotních pojišťoven, a tedy součástí solidárního systému, který funguje na zcela odlišných principech.

Zdravotní pojišťovny ve skutečnosti neprovozují nic, co by se podobalo pojišťovací činnosti; jedná se v podstatě o ústavy, které přerozdělují specifický typ daně. Výše pojistného na zdravotní pojištění se určuje v závislosti na výši výdělku, nikoliv v závislosti na rizikovosti pojištěnce. V německy mluvících zemích se obdobné ústavy nazývají trefně „kasse“, nikoliv pojišťovny. Tyto případy ale ponechme stranou; v tomto článku je řeč o komerčním zdravotním pojištění pro cizince, kteří nejsou rezidenty v zemích EU a EHP, nejsou zaměstnáni a nespadají pod jiné výjimky, které by z nich učinily pojištěnce. V posledních dvaceti letech se několikrát změnil zákonem daný rozsah i výše limitu minimálního pojistného plnění; zákon rozlišoval, zda se jedná o pobyt do jednoho roku, či pobyt delší. Ve stručnosti ale lze říct, že dnes povinné pojištění, které má mít cizinec pobývající v ČR déle než 3 měsíce, musí krýt náklady v rozsahu komplexní zdravotní péče. Komplexní zdravotní péčí se rozumí zdravotní péče poskytnutá pojištěnému smluvními poskytovateli zdravotních služeb pojistitele bez přímé úhrady nákladů na léčení pojištěným s cílem zachovat jeho zdravotní stav z doby před uzavřením pojistné smlouvy. Z tohoto pojištění nesmí být vyloučena preventivní ani dispenzární zdravotní péče ani zdravotní péče související s těhotenstvím pojištěné matky a porodem jejího dítěte. Pojištění musí krýt i náklady za ošetření úrazů způsobených vlastním zaviněním nebo pod vlivem alkoholu a dalších omamných látek. Jinak řečeno, cizinec se může spolehnout na to, že potřebnou lékařskou péči za něj pojišťovna uhradí, a to do výše zákonného minimálního limitu pojistného plnění 400 000 EUR na jednu pojistnou událost.

V průběhu příprav demonopolizační novely zákona se vedly debaty o tom, zda má v zákoně zůstat povinný minimální rozsah sítě smluvních poskytovatelů zdravotních služeb, který do zákona vnesla právě monopolizační novela. Široká smluvní síť zařízení může být pro cizince na první pohled výhodná, nicméně striktně daná povinnost přímého smluvního vztahu ve skutečnosti limituje možnost výběru péče. Existují i jiné modely spolupráce s pojistitelem, například vztahy zprostředkované asistenčními společnostmi, které se specializují na spolupráci s poskytovateli zdravotních služeb. Není tedy důvod, aby zákon omezoval modely spolupráce. Takový zákonný požadavek by naopak dával silnou konkurenční výhodu jedné pojišťovně, která je dcerou největší zdravotní pojišťovny v ČR a může jejím prostřednictvím na poskytovatele vyvíjet tlak nebo jinak využívat smluvního vztahu své mateřské pojišťovny.

Vznikne registr pojištění cizinců

Právě poslední novela cizineckého zákona navíc přinese na trh velmi zásadní nástroj pro poskytovatele zdravotních služeb v podobě registru zdravotního pojištění cizinců, který bude fungovat online. Tento registr bude k dispozici zdarma pro všechny poskytovatele zdravotních služeb a bude jim sloužit k ověření existence povinného komplexního pojištění podle zákona v případě, že budou ošetřovat cizince. To dá každému poskytovateli jistotu, že za poskytnuté úkony dostane úhradu od dané pojišťovny a eliminuje drtivou většinu podvodů. Poskytovatel tak bude moci vystavit fakturu v registru uvedené pojišťovně s číslem pojistné smlouvy a iniciály pacienta, čímž se výrazně omezí nutnost přímé úhrady pacientem v nesmluvních zařízeních. Tento registr bude klást určité požadavky na rychlost komunikace mezi distributory tohoto pojištění a pojišťovnami, ale v dnešní digitální době by neměly tyto požadavky představovat problém. Naopak se můžou díky tomuto požadavku pojišťovny soustředit na seriózní distributory a nespolupracovat s těmi, kteří by případně nesjednávali služby elektronicky v systémech pojišťoven.

Zvýšený zájem o provize

V rámci jednání o novelizaci zákona, která by odstranila neudržitelný monopol, se vedly také diskuze o tom, zda je žádoucí v zákoně ponechat zastropování provize za distribuci tohoto pojištění, které zavedla monopolizační novela v létě 2021. Strop na provize odrážel obavy některých zákonodárců ohledně toho, z čeho bude pojišťovna platit škody v případě, kdy má provize nastavené neúměrně vysoko. Ačkoliv lze těmto úvahám porozumět, je potřeba zdůraznit, že pojištěného se sjednaná výše provize nijak nedotkne, protože mu náleží pojistné plnění do výše sjednané ve smlouvě, v tomto případě v minimálním limitu 400 000 EUR. Výše uvedené obavy tedy vycházely spíše z určitého nepochopení, kdy provizi nelze zaměňovat se spoluúčastí, o kterou by se skutečně pojistné plnění snižovalo. Totéž platí např. i v případě povinných pojištění odpovědnosti některých profesních skupin, kde jsou zákonem stanoveny pouze minimální limity plnění a jeho rozsah a provize jsou zcela mimo zájem zákonodárce. Poslední novela tak stropy na provize opět odstranila.

Distribuci neřeší monopol, ale IDD a dohled ČNB

Debata v rámci „boje“ o zachování či zrušení monopolu PVZP tedy často otevírala zajímavou otázku, zda monopol, který je obecně považován za přímý opak výhod konkurence a svými dopady tedy většinou negativní a nežádoucí, může vyřešit možné problémy distribuce pojištění. Jinými slovy, zda monopol v tomto případě „stojí za to“. V této souvislosti je pak důležité nezapomínat na řadu povinností, které pojišťovny i jejich distributoři musí splňovat ve všech fázích tvorby a distribuce produktu a které ve sjednocené a velmi propracované podobě zavedla před několika lety implementace směrnice IDD. Jednalo se o rozsáhlý zásah do distribučních procesů pojišťoven, které se zároveň staly velkou dohledovou prioritou ČNB. Jinými slovy nešlo o formální či kosmetické úpravy distribuce finančních produktů, ale poměrně hlubokou změnu.

Konkrétně stojí za zmínku, že již při tvorbě pojistného produktu (tedy v rámci produktového řízení POG) musí pojišťovna pečlivě vymezit cílovou skupinu zákazníků, pro které pak produkt „na míru“ vytváří. I v pojištění cizinců tedy musí zohlednit typický profil zákazníků, jejich věk, finanční gramotnost, jazykové vybavení (pojišťovna musí dokumentaci přizpůsobit, aby byla pochopitelná a srozumitelná právě s ohledem na dispozice cílové skupiny). V této fázi pojišťovna zohledňuje i škodní průběh tak, aby se vyhnula vytvoření produktu s „vyprázdněným“ krytím. Pojišťovna by již v této fázi měla analyzovat adekvátnost rozsahu pojistného plnění ve vztahu k ceně typických zdravotních úkonů a potřebám dané cílové skupiny (typické operace či ošetření, které skupinu postihují) i výdajovým možnostem, resp. finanční situaci zákazníků. Produkt by tedy měl být vytvořen tak, aby byl obecně vhodný pro danou skupinu cizinců.

Důraz na jedinečnost a porozumění

Navíc pak v rámci jednání s konkrétním zákazníkem pojišťovna nebo její distributor musí nabídku tomuto zákazníkovi „individualizovat“. Musí např. zajistit, aby zákazník skutečně rozuměl produktu, který sjednává, když má v této souvislosti rozsáhlé informační povinnosti a zákazníkovi musí poskytnout sestavu informací jednoduše vysvětlujících podstatu a fungování produktu. Většina pojišťoven navíc využívá prodejní aplikace, které zajistí nejlepší informovanost v přednastaveném standardu. To, zda jsou parametry produktu vhodné pro konkrétního zákazníka, je dohledatelné z povinně vedených písemných záznamů o provedené analýze potřeb zákazníka a o poskytnutém doporučení ve vztahu k uzavření produktu a jeho nastavení.

Pojišťovna musí rovněž robustně řídit kvalitu distribuční sítě, kterou využívá, a musí použít pouze distributory vhodné pro prodej daného produktu, tedy důvěryhodné a proškolené a jednající v zájmu zákazníka (ano, jde o anomálii, kdy distributor najatý dodavatelem jedná v zájmu zákazníka, avšak toto je specifikum celé finanční distribuce a také důvod obsáhlé regulace, kterou si tento sektor „vysloužil“). Jinými slovy skutečná či domnělá rizika, kvůli kterým byl monopol zaváděn, by měla být dostatečně eliminována řadou jiných existujících instrumentů, které jsou zcela v souladu s právním řádem. Navíc tyto nástroje neomezují tržní prostředí a umožňují existenci zdravé konkurence a širší nabídky služeb pro zákazníky.

---

Pojistný obzor je k přečtení ZDE

---

Mgr. Helena Zavázalová, MBA
Česká asociace pojišťoven

Mgr. Eva Nováková
JŠK