Není tomu ani pět let, kdy o paliativní péči v Česku širší i odborná veřejnost věděla pramálo. To se v poslední době mění, mimo jiné díky pilotnímu projektu domácích hospiců, který dosud běží pod VZP. Vedle toho se ale začíná hovořit také o paliativní péči v nemocnicích, kde dnes umírá většina pacientů. Přesto však snad v každé diskusi zaznívá, že dostupnost služeb v tomto směru je zatím velmi nevyrovnaná a pacienti v řadě regionů mají stále smůlu. Systematicky se proto k problému rozhodla přistoupit Vysočina, která se na problematiku už několik let soustředí. Díky tomu vznikla krajská koncepce a projekt, který by chtěl v následujících letech alespoň v některých regionech Vysočiny vytvořit víceúrovňovou paliativní péči, do které budou zapojeny jak domácí hospice, tak nemocnice, praktičtí lékaři či domovy pro seniory. Jak celý projekt na Vysočině běží, přiblížil na webináři Centra paliativní péče koordinátor krajské koncepce paliativní péče v kraji Vysočina, vedoucí lékař Mobilního hospice sv. Zdislavy Třebíč a bývalý šéf České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP Ladislav Kabelka.
Osobní nasazení, entuziazmus a konstruktivní sebekritika – to jsou zřejmě hlavní vlastnosti, díky kterým se angažovaným odborníkům povedlo rozhýbat diskusi o paliativní péči a dostat ji do fáze, kde je dnes. Nejinak tomu bylo i na Vysočině. Když Ladislava Kabelku před čtyřmi lety oslovil domácí hospic sv. Zdislavy v Třebíči, stála situace tak, že zařízení sice poskytovalo domácí hospicové služby, ovšem podle současné vedoucí hospice Evy Vráblové se značnou rezervou. Péče totiž nenaplňovala potřeby všech pacientů a řada jich na ně nedosáhla, navíc scházela spolupráce s lékaři. V té době ale byla diskuse o tom, že by domácí hospicová péče měla být financována, velmi problematická.
„My paliatři jsme přitom věděli, že dobrovolnická práce nebude stačit na to, abychom byli odborně zdatný tým, který 24 hodin denně sedm dní v týdnu zvládne desítky pacientů, pokryje daný region a začne být opravdovým partnerem nemocnicím, praktickým lékařům i specialistům a systém propojí,“ říká Ladislav Kabelka.
Nakonec se o potřebě péče podařilo alespoň částečně přesvědčit, díky čemuž odstartoval projekt VZP, do něhož byl zahrnut i třebíčský domácí hospic. Tehdy také došlo k rozhodnutí, že by nebylo od věci podívat se na to, jak vlastně služby v kraji Vysočina fungují.
„Bylo to logické, protože kraj neměl lůžkový hospic a měl poměrně intenzívní dotační politiku přes sociální finanční prostředky směřovanou k mobilním týmům, kterým se tehdy říkalo domácí paliativní péče. Kraj se v té době honosil myšlenkou, že má nejlepší pokrytí domácí paliativní péčí, ale realita byla trochu jiná – byli to jen jednotliví pacienti a navíc zdaleka ne tak složití. Bylo těžké zorganizovat péči 24/7, nefungovala zdaleka spolupráce s praktickými lékaři a nemocnicemi. Díky pilotnímu projektu se to ale začalo dělat jinak,“ popisuje primář Kabelka. Podle něj ovšem bylo vytvoření týmů, jaké fungují v pilotu VZP, velmi náročné, a to jak v rovině administrativní, tak způsobem práce. Věc rozhodně neusnadňovala ani nedůvěra, se kterou se domácí hospic potýkal.
Na podzim 2015 pak dal hejtman Běhounek signál, že by bylo na místě vytvořit pracovní skupinu, která se bude paliativní péči věnovat. Všichni, kdo se tématem zabývali, tak byli pozváni na kraj. Odborníci různého vzdělání i přístupu k problematice ovšem později narazili na to, že nemají sjednoceno chápání, co to vlastně paliativní péče je a jakou péči má klientům poskytovat. Nakonec se ale na konci roku 2016 podařilo dosáhnout základní shody ohledně toho, že paliativní péče má své principy, guideliny a standardy (v tuto chvíli už existuje i metodický pokyn ministerstva zdravotnictví ohledně poskytování mobilní specializované paliativní péče, který schválil bývalý ministr Miloslav Ludvík loni na začátku prosince). Podpora krajského úřadu tak vedla k tomu, že vznikla koncepce, která byla schválena v polovině loňského roku. V červenci pak hejtman Vysočiny Jiří Běhounek požádal Ladislava Kabelku o koordinaci realizace koncepce tak, aby nezůstala jen na papíře.
„Při rozvoji paliativní péče jsme byli zvyklí na to, že jsme ti, kdo se někde snaží něco protlačovat, ale dost často to nešlo a naráželi jsme na nezájem. Situace je teď jiná a asi i to, že byl pilotní program úspěšný a přesvědčili jsme alespoň částečně i VZP, vedlo k tomu, že vznikl projekt Paliatr Vysočina. Od začátku jsem se snažil přesvědčit kolegy, že je potřeba, abychom se v rámci kraje pokusili vytvořit něco, co jsme nazvali paliativní inkubátor, a celý projekt byl o tom, že se pokusíme oslovit kolegy z různých regionů Vysočiny, najít ty, kdo už něco dělají, a zeptat se, jestli to chtějí dělat v rámci systému a spolupracovat. Zkrátka hledat nové lidi a oslovovat je se vzděláváním i novými službami,“ říká Ladislav Kabelka.
Práce odstartovaly v září, kdy byly osloveny krajské nemocnice, zda by v procesu chtěly hrát roli. Po čtyřech měsících se ve třech nemocnicích paliativní péče rozvíjí, čtvrtá nemocnice startuje. Zároveň by koordinační skupina na kraji složená z odborníků i úředníků chtěla rozšířit své řady a plánuje také monitorovat, jak se daří projektům v jednotlivých regionech. V rámci projektu navíc nyní startují kurzy ELNEC, které by měly školit lektory tak, aby Vysočina získala nové paliatry a sestry, případně další profesionály. Ladislav Kabelka přitom podotýká, že i v třebíčském domácím hospici se nyní potýkají s problémem, který dnes trápí velkou část zdravotnictví – totiž s nedostatkem zdravotních sester.
Vysočina nastartovala spolupráci s praktiky, nyní ji čeká osvěta veřejnosti
Kam by tedy současné snažení na Vysočině mělo směřovat? „Cílem, který je v současném prostředí hodně ambiciózní, je postavit víceúrovňovou koncepci paliativní péče alespoň v některých z pěti regionů Vysočiny. Neděláme si iluzi, že se to povede během nejbližších tří let na celé Vysočině komplexně – projekt je postaven na pět let, z toho tři roky se současnou administrativou kraje,“ načrtává Kabelka. Právě spolupráce s kraji je přitom podle něj nebytný krok, který je v nadcházejících letech potřeba udělat i na ostatních místech republiky, aby se problematika posunula dál.
Celý proces má několik kroků. Jak již bylo uvedeno, na Vysočině v tuto chvíli na krajské úrovni funguje skupina lidí, kteří se problematikou zabývají, a nabaluje na sebe odborníky z terénu a jednotlivých organizací. V druhé polovině tohoto roku by pak měla odstartovat kampaň směřující více k laické veřejnosti. Souběžně s tím by se měla pozornost zaměřit i na obce.
„Půjdeme cestou individuálních jednání a prosby o spolupráci na informovanosti laické veřejnosti. Velkou roli v tom podle nás sehrávají také praktičtí lékaři a poskytovatelé zdravotních i sociálních služeb, takže se chceme obracet i na ně. Nejde nám přitom o tom, abychom paliativní péčí převálcovali celý kraj, ale aby postupně čím dál více lidí na Vysočině vědělo, co to paliativní péče reálně je, co pro její poskytování potřebujeme a kdy a v jakém designu je vhodné péči lidem nabízet,“ vysvětluje Ladislav Kabelka. Podle něj ovšem vůbec nejde o úkol jednoduchý – na důležitost problematiky totiž nemá zatím jednotný názor ani lékařská veřejnost. Ještě před několika lety totiž jen málokterá učebnice zahrnovala komplexní přístup k léčbě včetně závěrečné fáze onemocnění a paliativní péče.
Jedním z důležitých kroků k tomu, aby se zmíněné cíle povedlo naplnit, je také spolupráce s praktiky. Loni se proto Ladislav Kabelka a také předchozí primář z třebíčského hospice Pavel Svoboda začali účastnit pravidelných setkáváních praktiků a byla navázána úzká spolupráce s jejich vedoucím doktorem Borisem Hronzou. Právě konzultace, setkávání tváří v tvář a osobní klinická zkušenost má podle Ladislava Kabelky vůbec největší význam. Ze strany kraje iniciativu podporuje snaha připravit vzdělávání například ve formě víkendových kurzů tak, aby se téma stalo pro praktické lékaře zajímavé a chtěli se zapojit.
„Chceme, aby praktičtí lékaři co nejpřesněji věděli, kdy a jak indikovat pacienta do mobilní paliativní péče. Když se podívám třeba na Třebíčsku, za poslední dva roky se to zásadním způsobem mění k lepšímu. Stává se i to, že se setkáváme s praktickými lékaři u rodinných příslušníků. Vazba mobilní hospic a další terénní péče, ať už praktici nebo specialisté, se stále prohlubuje,“ konstatuje primář Kabelka.
Prosadit téma v nemocnicích není lehké
Samozřejmě to ale nejsou jen praktici, koho je potřeba do tvorby dobře klapajícího systému paliativní péče zapojit – je také potřeba mít podchycenou spolupráci v nemocnici. „Loni jsem začal v nemocnici v Třebíči pracovat jako konziliář pro paliativní péči. Jenže i s nedostatkem personálu není snadné přinášet nová témata, aby první odpověď managementu i primářů a vedoucích pracovníků nebyla: nemáme lidi, prostor, energii ani čas,“ dodává Kabelka.
Podle něj je proto důležité setkávat se na jednotlivých konziliích s lékaři a propojovat jejich práci s tím, co dělá mobilní hospic, tedy co je možné udělat pro pacienta doma. Při navazování spolupráce je pak na místě najít uvnitř nemocnice člověka, který by se problematikou chtěl zabývat, a představit vedení, a to i na konkrétních případech, co je moderní paliativní péče oproti „klasické“ péči v nemocnici schopna pacientům nabídnout – a to včetně větší efektivity. Tyto argumenty také pomalu začíná být možné podložit daty. To je také jeden z aspektů, na který se nyní zaměřuje i Vysočina. Spolu s ÚZIS totiž připravila projekt Studie – život s nevyléčitelnou chorobou na Vysočině, který by měl během letoška a dalšího roku vytvořit hlubší retrospektivní analýzu a pak sbíral data v rámci nemocnic, praktických lékařů i domovů pro seniory.
Při poskytování paliativní péče v nemocnici (což je problematika, která nyní také získala podporu z evropských fondů) je přitom podle Ladislava Kabelky na místě jak forma paliativních lůžek, tak paliativního týmu. „Myslím, že za nějakou dobu se v Česku dostaneme do fáze, kdy budeme třeba jako v Rakousku chtít víceúrovňový koncept tak, jak bychom to chtěli alespoň v nějakém menším regionu tady na Vysočině. I když tu pak asi budou regionální odlišnosti, některé prvky v systému asi budou nezbytné – a v nemocnici to bude konziliární tým. Může ale fungovat i tak, že nemocnice rozvine do terénu mobilní paliativní tým, který bude zároveň v nemocnici fungovat jako tým konziliární,“ načrtává primář Kabelka.
Některá lůžka následné péče by také bylo na místě reprofilizovat tak, aby poskytovala kvalitní paliativní péči. Pak je otázka, zda budou financována stylem jako lůžka hospicová, která jsou hrazena kombinovaně zdravotnickým i sociálním sektorem, nebo bude platba realizována jiným způsobem. Vysočina každopádně vedle podpory terénní péče uvažuje v nadcházejících dvou až třech letech o rekonstrukci některých lůžek alespoň ve třech nemocnicích tak, že by vznikla 15 až 20 lůžková oddělení paliativní péče.
Neméně důležitou otázkou je také paliativní péče v domovech pro seniory, jejichž klientelu dnes z většiny tvoří křehcí, polymorbidní klienti. V některých zařízeních tak meziroční úmrtnost dosahuje až 40 procent. Podle Kabelky by přitom byl ideální stav, kdyby domovy pro seniory začaly pracovat s tím, že tu funguje mobilní paliativní péče tak, aby měli jejich klienti zajištěnou 24 hodinovou pomoc.
„Má to ale určité háčky, a to i v oblasti vzdělanosti. Je také otázka, jak nastavit spolupráci, aby nedocházelo ke zbytečnému křížení, ale doplňování obou týmů, a dařilo se také předávání informací,“ uvádí Ladislav Kabelka. Třebíčský hospic se přitom už nyní snaží nastavit spolupráci s domovem pro seniory v Náměšti prostřednictvím koordinátorů. Důležité je, aby byl v domově stále dostupný lékař a daný klient měl kvalitní plán péče. Zároveň je třeba vytvořit platformu pro pracovníky domova tak, aby problematice rozuměli a dokázali sdílet emoce s tím spojené. Také proto se nyní na Vysočině pracuje spolu s domovy pro seniory na vzdělávacím programu, který by se zabýval problematikou paliativní péče u pracovníků v sociálních službách.
Na cestě k celorepublikovému funkčnímu systému
Jak je vidět, čeká odborníky na Vysočině nemálo práce – a o jiných krajích to často platí dvojnásob. Pokud se ale podaří zavádět paliativní péči v regionech, bude pak mnohem snazší působit v tomto směru i na celostátní úrovni a vytvořit například legislativu, která v praxi skutečně pomůže.
„V tuto chvíli by spíše než samostatný zákon bylo dobré, kdyby existoval národní akční plán definující konkrétní mechanismy, s nimiž je třeba pracovat v rozvoji paliativní péče. Že tady v kraji Vysočina vzniká s vědomím ministerstva zdravotnictví a s propojením na odbornou společnost krajský koncept, je tomuto procesu velmi podpůrný prvek. Ne že by opačný proces fungovat nemohl, ale obávám se, že v českém prostředí není reálná uplatnitelnost zákonných norem tak, aby skutečně pronikly k podstatě a některé věci v životě lidí měnily, zdaleka tak dobrá jako v některých jiných zemích. Tvorba odspodu a zároveň ovlivňování procesů svrchu tak, aby se navzájem někde potkaly, je možná jediná smysluplná cesta,“ uzavírá Ladislav Kabelka.
Michaela Koubová
