Nová vláda a poslanecká sněmovna zásadním způsobem obměňují řídící orgány zdravotních pojišťoven, kam přicházejí i širší veřejnosti neznámí lidé. Některé z nich chceme představit čtenářům Zdravotnického deníku. Tomáš Červinka, absolvent pražské Matematicko-fyzikální fakulty UK, se věnuje problematice správy, výběru a přerozdělování pojistného v systému veřejného zdravotního pojištění. V letech 1994 až 2016 pracoval ve VZP jako vedoucí oddělení, ředitel odboru, vrchní analytik i náměstek pro pojistné a správku pohledávek. Nyní je hlavním metodikem a vedoucím projektu Nová kniha pohledávek Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra a členem Dozorčího orgánu zvláštního účtu zdravotního pojištění. Ministryně práce a sociálních věcí jej navrhla do Dozorčí rady VZP. ZD s ním hovořil o výběru pojistného, možném sladění odvodů mezi zaměstnanci a OSVČ i o inspirujících zkušenostech Slovenska.
Jak hodnotíte výběr pojistného od vzniku systému? Dal by se za těch více než 25 let novodobé české historie nějak etapizovat?
Určitě došlo k velkému posunu ve vnímání role zdravotních pojišťoven. Na počátku devadesátých let si plátci pojistného svoje povinnosti teprve osvojovali. Dnes nikoho nepřekvapí, když si má pojistné hradit sám. Většina pojištěnců také dobře ví, za jakých podmínek za ně hradí pojistné stát. Etapy vývoje vnímám vlastně jen dvě. Zhruba do roku 2005 nezohledňoval sytém přerozdělování pojistného mezi pojišťovnami skoro vůbec pojistné riziko pojištěnců. To vedlo k velkým rozdílům v hospodaření jednotlivých zdravotních pojišťoven a obtížné predikci nákladů. Hodně zdravotních pojišťoven skončila a VZP skončila v nucené správě. Nový systém přerozdělování nabíhal do roku 2007. Pozdější období můžeme hodnotit jako stabilní.
Co charakterizuje současné trendy výběru? Spatřujete nějaká systémová nebo hospodářsky cyklická rizika, která by mohla výběr ohrozit?
Ve všech zdravotních pojišťovnách jsou nastaveny více či méně sofistikované systémy kontroly jednotlivých skupin plátců pojistného a obecně i pojištěnců z hlediska jejich evidence. Tlak na zvýšení efektivity výběru pojistného si vyžádal vyšší stupeň automatizace a centralizace procesů. Výrazně se zlepšila také práce s exekutory, i když i tady je pořád co dohánět. Výběr pojistného z větší části kopíruje aktuální ekonomickou situaci. Pokud bude ekonomická situace horší, sníží se počet plátců a část se jich přesune třeba mezi nezaměstnané. Tím se sníží absolutní hodnota vybraného pojistného. Zajímavé je, že poměr mezi předepsaným a vybraným pojistným se ani při hospodářském výkyvu moc nemění. Pořád se pohybuje mezi 97 až 99 %. Cyklické riziko snížení absolutní výše vybraného pojistného se již v minulosti snažilo ministerstvo zdravotnictví řešit zavedením jakési plovoucí anticyklické výše pojistného za státní pojištěnce. To by znamenalo například, že v době krize by mohl stát platit více třeba za nezaměstnané. Toto řešení se zatím nepodařilo prosadit. Je ale otázkou, jestli by takové opatření nezvýhodnilo resort zdravotnictví oproti jiným resortům.
Jak je to s myšlenkou sladění odvodu pojistného pro všechny plátce?
Ta myšlenka je velmi jednoduchá. Spočívá především v harmonizaci vyměřovacích základů u všech povinných odvodů a minimalizaci výjimek. V minulosti vznikla například snaha o zavedení jednoho inkasního místa pro všechny plátce daní z příjmů, sociálního a zdravotního pojištění. Jakkoli je tato myšlenka správná, naráží na dvě obtížně překonatelné bariéry. První z nich je mezinárodní prvek. Daně se řídí separátními smlouvami o zamezení dvojího zdanění. Sociální i zdravotní pojištění je koordinováno v rámci celé EU a má také řadu mezinárodních smluv odlišných od daní. Druhou bariérou je existence pojištěnců, kteří mají povinnost hradit pojistné, aniž by měli zdanitelné příjmy. Jde o přirozený důsledek osobní povahy zdravotního pojištění. Třeba u zaměstnanců a OSVČ se tento prvek promítá v minimální hranici odvodu pojistného. Pokud by mělo dojít ke společnému odvodu pojistného a daní, musela by být oddělena osobní a daňová složka pojistného. To by nepochybně šlo, ale jako jednodušší mi připadá srozumitelné sladění vyměřovacích základů se základem daně z příjmů.
Jaké přínosy by to přineslo? Vidíte někde potenciálně negativní dopady?
Sladění vyměřovacích základů by vedlo k vyšší srozumitelnosti. Sám si někdy nejsem úplně jist, z jakých příjmů mám platit daň, sociální a zdravotní pojištění. Tedy – já to samozřejmě vím, ale někdy musím hodně pečlivě pátrat, jak to přesně je. Dalším nesporným případem by bylo snížení prostoru pro daňovou optimalizaci. Chcete-li, můžeme rovnou použít i silnější slova jako třeba daňové podvody. Při jednotném vyměřovacím základu je jednodušší kontrola. Potenciálně negativní dopady bych viděl v případě překotné systémové změny. Ale věřím, že každé změně bude předcházet velmi zevrubná odborná diskuse.
Často se vedou spory o tom, kdo na koho při platbě pojistného doplácí. Dá se to nějak relevantně srovnat?
Srovnat placení pojistného a spotřeby hrazené péče u jednotlivých typů plátců samozřejmě lze. A dají se získat velmi zajímavé výsledky. Pohybujeme se však v solidárním systému zdravotního pojištění, kdy se předpokládá, že výdělečně činní budou solidární s ostatními. Totéž platí o solidaritě zdravých s nemocnými, mladých se staršími atd. Navíc zdravotní pojišťovna ve skutečnosti nedostává na své pojištěnce částku, kterou od nich vybere, ale ve výsledku nakonec obdrží pojistné, které odpovídá určitému indexu rizika daného pojištěnce. I přes tato omezení vzniklo několik studií, které se snaží porovnat například to, jestli si OSVČ jako samostatná skupina uhradí péči sama na sebe. Podobné otázky se pravidelně vyskytují, když se diskutuje poměr mezi sazbou pojistného u OSVČ a u zaměstnanců, kterým přispívá dvě třetiny pojistného zaměstnavatel. I přes varování ze zjednodušování si každá skupina z podobných výzkumů vezme to, co potřebuje. Je pravdou, že zaměstnanci jsou jednoznačně největšími tahouny v odvodech pojistného. Ale tento výsledek zkresluje onen příspěvek zaměstnavatele. Na druhé straně je pravdou, že OSVČ jsou méně nemocní. A i přes nižší odvody to bohatě stačí na jejich stonání. Pokud se ale vyhodnotí celý životní cyklus OSVČ, tak zjišťujeme, že i podnikatelé po skončení aktivního výkonu činnosti potřebují více hrazené péče. Jsem proto opatrný v nějakých kategorických soudech. Třeba v Německu mají zaměstnance a jejich rodinné příslušníky oddělené od pojištění OSVČ.
Zabýval jste se také otázkami přerozdělení. Mohl byste doplnit, jaký vliv měly historické podoby přerozdělení a současný model přerozdělení na výběr pojistného?
Současný model přerozdělování doznal od letošního roku novou významnou korekci. Ke zvýšení predikce spotřeby hrazené péče přispěl parametr chroničnosti onemocnění pojištěnce. Chronický pojištěnec se určuje podle spotřeby léků, protože lepší ukazatel z dat zdravotních pojišťoven zatím neumíme získat. I tak je model hodně přesný a dává poměrně rovné podmínky všem sedmi zdravotním pojišťovnám. Nebylo tomu tak vždy. Do roku 2006 si zdravotní pojišťovna ponechávaly 40 % veškerého vybraného pojistného bez ohledu na věk a náročnost pojištěnce. Stačilo tak třeba zaměřit pozornost na vysoce příjmové zaměstnance a přebytek na základním fondu byl na světě. Zbývajících 60 % pojistného se přerozdělovalo zase jen na tzv. státní pojištěnce a věk hrál roli jen opravdu velmi hrubou – dovršením 60 let věku se zvýšil skokově příspěvek pojištěnce na trojnásobek. I tak nebyl problém zaměřit se na méně náročné skupiny státních pojištěnců – především děti a s nimi i jejich maminky. Další možností bylo zaměření na zdravou populaci. A tak třeba velmi dobrou bilanci vykazovala jedna z pojišťoven, která se zaměřily na „vesnice“, kde jsou obecně nižší náklady na hrazenou péči než ve městech kvůli horší dostupnosti péče. Zdravotní pojišťovna, která tuto prostou matematiku nezohlednila, měla problém. Dnes by ale už podobně zjednodušené úvahy neměly šanci. Kvalitní systém přerozdělování a kompenzace rizika je základem pro existenci více subjektů hospodařících s veřejnými prostředky, tedy zdravotních pojišťoven.
Na Slovensku funguje přerozdělení odlišně od Česka. V čem jsou rozdíly? Je slovenský model více motivačním pro zdravotní pojišťovny?
Zkušenosti systémů Česka a Slovenska jsou velmi inspirativní. Na začátku jsme měli stejnou výchozí pozici. Postupně jsme řešili velmi podobné problémy. Někdy nacházeli Slováci inspiraci u nás a někdy zase naopak. I v oblasti přerozdělování máme co dohánět my a naopak dostáváme dotazy ze Slovenska na parametry, které chybí u nich. Aktuálně chtějí na Slovensku například zohlednit kompenzaci zvlášť nákladných hrazených služeb. To u nás již funguje a rádi se podělíme o zkušenosti. Na Slovensku zase hradí péči i bez úhradové vyhlášky. A funguje to bez problémů. Je ještě několik zajímavých detailů, které bychom mohli po dobrých zkušenostech ze Slovenska zavést i u nás. Jedním z nich je omezení nároků na plnou péči u neplatičů. A se samotným přerozdělováním souvisí částečné ponechání vybraného pojistného přímo u pojišťoven. Nejde už o dřívějších 40 % vybraného pojistného, ale jen o 5 %. Na Slovensku se tedy přerozděluje 95 % vybraného pojistného, ale u nás jde o 100 %.
Projevuje se to na Slovensku reálně ve vyšším výběru pojistného?
To nedokážu exaktně posoudit. Záleží na metodice měření efektivity výběru pojistného. Na Slovensku je výběr pojistného individualizován. I pojistné od zaměstnavatelů přichází ve členění na jednotlivé zaměstnance a nikoli v souhrnném údaji od zaměstnavatele. Také pojistné od státu přichází přímo zdravotní pojišťovně a nikoli souhrnně na zvláštní účet, jako je tomu u nás. Pro korektní porovnání by bylo nutné zohlednit všechny tyto vlivy. Troufám si ale odhadnou, že ponechání určité části pojistného mimo přerozdělování je pro zdravotní pojišťovny motivující. A individualizovaný výběr zase vede k velmi dobré kontrole výběru pojistného. O to větší požadavky musí být kladeny na bezpečnost dat. Třeba implementace GDPR budou mít slovenské zdravotní pojišťovny krapet těžší.
Jaká opatření by v ČR podle Vašeho názoru přispěla k lepšímu výběru pojistného?
Lepší a jednodušší výběr pojistného by určitě mohla posunout zmiňovaná harmonizace vyměřovacích základů. Čistě pragmaticky by prospěla i vyšší míra využití kontrolních dat jednotlivých úřadů a institucí. Také individuální účet plátců by nejspíš vedl k rychlejšímu odhalování chyb v odvodech. Bez účinné kontroly však podobné úvahy budou narážet na obavy z Velkého Bratra. Ve skutečnosti by lepší výběr pojistného zajistila alespoň nějaká míra vazby mezi uhrazeným pojistným a samotným plněním pojištěnci. Ale to už jsme u citlivých úvah, které by umožnily zdravotním pojišťovnám připravovat alespoň nějaké pojistné programy, nabízet individuální balíčky, řešit připojištění nebo stanovovat nominální pojistné. Pokud podobné diskuse nastanou, rád se jich zúčastním. Pro tuto chvíli se alespoň budu snažit aktivně zapojit do problematiky harmonizace odvodů.
-red-
