Vláda se chlubí, jak plní programové prohlášení. O tom, co se jí nepovedlo, ale mlčí

Do mezirezortního připomínkového řízení byl poslán materiál nazvaný Zpráva vlády Bohuslava Sobotky o plnění programového prohlášení. Představuje úspěchy, ale zamlčuje, co se nepodařilo. Koalice skutečně prosadila zrušení regulačních poplatků a zveřejňování smluv, snížila také DPH u léků a valorizovala platby za státní pojištěnce. Dokonce zvýšila podstatně platy v zdravotnictví a schválila antikuřácký zákon, ačkoliv ani jeden z těchto bodů v programovém prohlášení přímo obsažen nebyl. Zůstaly však závazky, které si vláda předsevzala a nesplnila je. U jednoho podstatného, zavedení nového DRG, nelze upřít snahu expertům, kteří na něm pracují, ale od začátku bylo zřejmé, že je nereálné tak zásadní změnu provést do konce volebního období.  Také u bodu o oddělení vlastnictví zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven se vědělo, že se na něm ani nebude pracovat a v prohlášení se ocitl omylem. Skutečným hříchem končící vlády – z pohledu dodržovaní slibů – je však rezignace na vlajkovou loď programu ČSSD (podporovanou KDU-ČSL a bojkotovanou ANO), jíž měl být zákon o veřejných neziskových nemocnicích. Zdravotnický deník přináší podrobnou analýzu plnění vládního programového prohlášení.

Na zprávu vlády o plnění svého programového prohlášení se lze podívat ze dvou úhlů. Prvním je porovnání s původním textem prohlášení a druhým inventura dalších bodů, které vláda splnila navíc. Mezi ono „navíc“ patří zejména podstatné navýšení platů zdravotníků.

Vláda se obecně zavázala k tomu, že „zajistí ekonomickou stabilitu“ veřejného zdravotnictví, což se jí sice podařilo, ovšem zejména díky hospodářskému růstu, nízké nezaměstnanosti a tedy několikaprocentnímu nárůstu výběru pojistného. Jenže to platí pouze pro roky, kdy byla u moci. Otázkou je, jaké zanechává dědictví. Z veřejných diskusí v posledním roce plyne, že se zejména zdravotní pojišťovny obávají, že se již v příštím roce systém dostane do deficitu a stabilita bude tatam. Mohou za to přísliby dalšího zvyšování platů i vnější tlak na rychlejší a širší dostupnost nových léků a technologií. V případě zhoršení hospodářské situace bude strukturálně nereformovaný zdravotnický systém, který jede na doraz bez rezerv, velmi zranitelný. Už příští vláda může čelit stávkám lékařů či zpožďování plateb poskytovatelům péče a nebude mít už nástroje ani peníze, jak se s těmito výzvami porvat.

V dalším přehledu ovšem vynecháme body, které jsou obecnými deklaracemi. Zaměříme se na ty, z nichž vyplynuly konkrétní úkoly. Které své závazky tedy vláda splnila, které jenom částečně anebo vůbec? A jak je rozšířila o další nápady během postupujícího volebního období?

SPLNĚNO

Vládě se podařilo splnit celou řadu bodů programového prohlášení, byť o smysluplnosti některých z nich pochybovala nejen opozice a odborná veřejnost, ale i partneři v koalici.

Zrušení poplatků

„Vláda nebude znovu zavádět poplatek za hospitalizaci. S účinností k 1. lednu 2015 zruší poplatek za recept i za ošetření v ambulantní sféře. Ponechá pouze regulační poplatek za využití pohotovostních služeb. Výpadek zdrojů spojených se zrušením regulačních poplatků bude systému veřejného zdravotního pojištění a následně poskytovatelům péče kompenzován ze státního rozpočtu.“

Skutečně s platností od 1. ledna 2015 byly novelou zákona o veřejném zdravotním pojištění zrušeny všechny regulační poplatky ve zdravotnictví (resp. poplatek za hospitalizaci byl již předtím zrušen Ústavním soudem). Jedinou výjimkou zůstal poplatek za využití pohotovostní služby (včetně zubní pohotovosti) ve výši 90 Kč. Tím byl splněn předvolební slib ČSSD. Hnutí ANO před volbami ohledně poplatků lavírovalo a později začalo hovořit o tom, že jejich zrušení bylo chybou. Také KDU-ČSL se nějakému jejich pokračování lidovecky „nebránilo“. Sociální demokraté však revizi rozhodnutí vlády nedopustili. Pro financování zdravotnictví představovalo toto opatření čistou ztrátu, která byla násobena tím, že nejen, že se od pacientů nevybralo několik miliard korun, ale že se navíc musely nové miliardy nalít poskytovatelům jako kompenzace výpadku příjmů. Poplatky tedy sice byly zrušeny, ale pojišťovny je musejí kompenzovat poskytovatelům dodnes.

Navýšení plateb za státní pojištěnce

„Vláda zavede pravidelnou valorizaci platby za státní pojištěnce“.

Přes různé půtky se nakonec zejména úsilím exministra Svatopluka Němečka podařilo opakovaně navýšit platby za státní pojištěnce ať už rozhodnutím vlády, nebo novelizací zákona o pojistném na veřejné zdravotní pojištění. Měsíční platba za osobu se zvedla z původních 787 Kč v roce 2014 na částku 969 Kč, která bude odváděna v roce 2018. Bez tohoto navyšování by nebylo možné navyšovat platy zdravotníkům, o nichž píšeme dále.

Zvyšování plateb za státní pojištěnce na veřejné zdravotní pojištění (2014–2018)

Zdroj: MFČR

Snížení DPH na léky

„(Vláda)… prosadí snížení DPH na léky.“

Od 1. ledna 2015 byla snížena sazba DPH, kterou jsou zatíženy léky, knihy a kojenecká výživa, a to z 15 na 10 procent. Tento bod není ve zprávě o plnění programového prohlášení uveden v kapitole, věnované ministerstvu zdravotnictví, ale ministerstvu financí.

Po více než roce působení nové výše DPH začal na jaře 2016 ministr financí Andrej Babiš pochybovat o smysluplnosti tohoto opatření „Nepovedlo se to a my jsme chtěli, aby léky pro lidi zlevnily. Podle statistik tam ale naopak došlo trošku k navýšení,“ řekl tenkrát v České televizi. Problém byl v tom, že problematice nerozuměl. Už při plánování snižování DPH nemohl očekávat, že automaticky půjdou ceny léků, respektive doplatky pacientů, an block dolů. Na výsledek má vliv celá řada faktorů a DPH je jenom jeden z nich.  Když Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) prováděl analýzy dat distributorů a úhrad vykázaných zdravotními pojišťovnami ve 4. kvartále roku 2014 a v prvním kvartále roku 2015, zjistil, že u 88 % přípravků ve sledovaném panelu došlo ke snížení obchodovaných cen nebo jen mírnému nárůstu ceny (do 1%). Vlivem snížení sazby DPH pak došlo k poklesu vykázané úhrady. „Pokud by pojišťovny hradily stejný rozsah přípravků, jedná se o kvartální úsporu ve výši 670 miliónů korun. Původní odhady SÚKL o ročních úsporách v rozsahu 2 až 3 miliard korun se tak potvrzují,“ uvedl tehdy SÚKL v tiskové zprávě. Ústav také odhadl, že pokud by tedy pacienti spotřebovali stejný rozsah péče, zaplatili by o 32,7 milionů korun měsíčně méně. Ročně jde o více než 390 miliónů korun.

Analýzy SÚKL se ovšem týkaly pouze těch léků, u kterých nedošlo k cenovým ani úhradovým změnám. Čili efekt snížení DPH na výdaje pojišťoven a pacientů mohl být za celé období vlády v řádu miliard, ale je to jakési skryté číslo, které není na první pohled vidět. Vliv daně by si bylo vhodné podrobit kvalifikované analýze, ale tu vláda zřejmě neprovedla, respektive ve zprávě o programovém prohlášení není obsažena.

Spravedlivější přerozdělení pojistného

„(Vláda)… zavede spravedlivý model přerozdělení pojistného, který zohlední skutečné výdaje na nákladné diagnózy a přinese významné úspory systému, především v nákladech na léky a zdravotnické prostředky.“

Vláda prosadila změnu zákona 592/1992 Sb. o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, díky které se přerozdělí více peněz zdravotním pojišťovnám s vyšším podílem chronicky nemocných klientů. Dosavadní systém přerozdělování byl založen výhradně na demografických ukazatelích. Nově je rozšířen o tzv. farmaceuticko-nákladové skupiny (PCG), které umožňují zohlednit výdaje, které jsou spojeny například se zvýšenou spotřebou léčivých přípravků. Novela také zachovává systém kompenzací za mimořádně nákladné pojištěnce, přičemž jej dále rozvíjí tak, aby tyto náklady byly zohledněny ve větší míře než doposud. Vstupuje v účinnost 1. ledna 2018.

Nepochybně potřebná změna má tu nevýhodu, že se špatně politicky prodává, protože se týká složité odborné tématiky.

Více dozoru a transparentnosti

„Vláda posílí státní dozor nad toky zdravotního pojištění a nad fungováním zdravotních pojišťoven. Vláda prosadí transparentní a kontrolovatelný systém hospodaření s veřejnými prostředky, zavede povinné zveřejňování smluv zdravotních pojišťoven s poskytovateli péče a smluv veřejných nemocnic se svými dodavateli.“

Transparentnost požadovalo zejména hnutí ANO, které jej chápalo zejména jako vyhovění požadavkům Rekonstrukce státu na zveřejňován smluv a také jako posílení pravomocí ministerstva financí pod velením Andreje Babiše. Obojí se ve zdravotnictví podařilo, zejména cestou tzv. transparenční novely zákona č. 48/997 o veřejném zdravotním pojištění. Na kontrolách spolupracují úzce – a zdá se, že bezproblémově – ministerstva financí a zdravotnictví. Smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb zdravotními pojišťovnami jsou povinně zveřejňovány.

Zatím není patrný žádný speciální přínos zvýšeného dohledu státu a zveřejňování smluv na lepší hospodaření, či kvalitnější služby. Vláda sama neuvádí žádná konkrétní fakta, jimiž by podepřela pozitivní dopady těchto opatření. Prostě jen konstatuje, že je více dohledu a více transparence.

Posílení SÚKL a lepší dostupnost léků

„Vláda dále posílí efektivitu Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) a jeho lékové politiky a cenotvorby s cílem zajistit lepší dostupnost léků pro občany.“

Optikou vládního programového prohlášení je efektivita jedné podřízené organizace marginálie. Vláda se k ní dokonce ani nevrací v aktuálním hodnocení. Avšak z pohledu zdravotnictví a lékové politiky je SÚKL klíčovou institucí, kam byl ministrem Němečkem povolán nový ředitel Zdeněk Blahuta, který se velice dobře vyrovnal s několika nášlapnými minami z minulosti, například v případě elektronického receptu. Vyhodnotit ovšem závazek vlády zefektivnit práci SÚKL je obtížné, protože zájmy hráčů na trhu s léky jsou protichůdné. Farmaceutické firmy ústav kritizují za to, že se zpožďuje dostupnost moderních léků pro pacienty, ale už neprozradí, že míček je i na jejich straně, že jde  rychlost a kvalitu dodání dokumentace žadatelem, právní kličky a odvolání a v neposlední řadě i odlišné představy o cenách a úhradách léků. Z druhého břehu tlačí zdravotní pojišťovny, které se děsí prudkého růstu nákladů například na centrové léky. Nutno si přitom uvědomit, že SÚKL je správním orgánem, který se musí striktně řídit zákonem. Jiné je tedy kritizovat jeho práci například v médiích, jiné je prokázat, že chybuje právě ve správním řízení, případně při dovolání, nebo soudním přezkumu.

V právě končícím volebním období se vedly v odborné veřejnosti obsáhlé diskuse o výpadcích léků na našem trhu a reexportech. Jak upozornil Zdravotnický deník, nedostatek některých léků má celou řadu příčin, z nich některé jsou velmi obtížně řešitelné (celosvětové výpadky výroby účinných látek), jiné jenom částečně, což je právě případ reexportů – kdy vlády všude v Evropě hledají optimální cestu mezi exekutivním, či legislativním zamezením zpětného vývozu léků, které mohou na našem trhu akutně chybět na jedné straně a základními atributem Evropské unie, jímž je volný pohyb zboží po jejím území, na straně druhé. Vláda se pokusila změnit zákon tak, aby reexporty omezila. Jaký to bude mít vliv na dostupnost léčiv, je nyní předčasné odhadovat. Příští vláda by si měla nejprve detailně analyzovat příčiny nedostatku některých přípravků, pak teprve bude možné hodnotit, která opatření jsou jak účinná.

SPLNĚNO ČÁSTEČNĚ

Zavedení nového DRG

„(Vláda…) zavede předvídatelný, stabilní a průměrným nákladům odpovídající systém úhrad pro všechny typy zdravotní péče. Podle principu „za stejný rozsah a srovnatelnou kvalitu péče“ bude hrazena stejná úhrada. Zajistí kontrolu státu nad zaváděním DRG systému převzetím těchto činností Ministerstvem zdravotnictví z tzv. Národního referenčního centra.“

Začneme-li odzadu, úkol převést přípravu a zavádění DRG pod stát, respektive pod Ústav zdravotnických informací (ÚZIS), je splněn (DRG – Diagnosis Related Group –  klasifikační systém, který zařazuje případy hospitalizace na základě tzv. atributů případu do DRG skupin, zjednodušeně může říci, že je to způsob, jak popsat a ohodnotit produkci nemocnic). Tady měl Svatopluk Němeček opět šťastnou ruku, když do čela ÚZIS jmenoval docenta Ladislava Duška, který vnesl do paralyzovaného tématu oživení, prvky transparence zavedené v akademické sféře a naději, že jednou budou peníze od pojišťoven do nemocnic rozdělovány spravedlivěji než dnes.

Mnohem těžší je ovšem úkol znovu vybudovat nový systém DRG a zavést jej do praxe. Již od instalace docenta Duška, on i ministr zdravotnictví zdůrazňovali, že na projekt, který nazvali DRG Restart, mají málo času. Snaha je patrná, byť její dynamika letos jeví jisté zpomalení (budeme se tomu dále v ZD věnovat).  Vláda tedy ještě nezavedla „předvídatelný, stabilní a průměrným nákladům odpovídající systém úhrad,“ jak se zavázala, ale vytvořila předpoklady pro to, aby se o něj experti pokusili a na této změně byl již odveden velký kus práce. Snad právě pro nejednoznačnost plnění se o tomto bodě aktuální zpráva o plnění programového prohlášení ani nezmiňuje. Avšak současně se stal projekt DRG Restart univerzální odpovědí vlády na všechny stezky manažerů a zdravotníků, kteří kritizují současný stav a nespravedlnost úhrad, paušální platby, stagnaci kultivace stávajícího DRG apod.  „Všechno vyřeší DRG Restart,“ zní univerzální reakce. A čas běží, nadšení v nemocnicích vyprchává a fetiš DRG se může nakonec obrátit proti ministerstvu a vládě. Samozřejmě ale, že až té příští.

NESPLNĚNO

Celý text je přístupný předplatitelům Legislativního monitoru.

Přihlásit se Registrovat se Více informací

Příspěvek Vláda se chlubí, jak plní programové prohlášení. O tom, co se jí nepovedlo, ale mlčí pochází z Ekonomický deník