Pro některé politiky věc, kterou by nejraději zase zametli pod koberec, pro jiné výzva do dalšího volebního období. Zdravotničtí experti se ale vesměs shodnou, že nadstandardy (i když ne každému se tento zažitý termín líbí) jsou nutností pro to, aby se naše zdravotnictví hnulo kupředu. Je samozřejmě žádoucí, aby se připlácení například za lepší čočky přesunulo z šedé oblasti do té legální, ještě důležitější přínos ale vyplývá z celé podstaty problému s nadstandardy – totiž nedostatečně definované hrazené péče. Ve chvíli, kdy bude jasné, na co má pojištěnec ze zákona nárok (a konečně se politici přestanou pokrytecky tvářit, že na všechno), bude otevřen prostor například pro připojištění a zároveň tak zdravotnictví získá další finanční zdroje. O problematice diskutovali odborníci na konferenci Nadstandard v českém zdravotnictví, která se konala v červnu na Právnické fakultně UK v Praze.
„Každým dnem přichází na trh nové pomůcky, nové léky, nové postupy, které jsou z definice dražší a dražší. Je fakt, že efektivní rozvinuté zdravotnictví se neobejde bez přidělování zdravotní péče, neboť měli-li bychom naplnit politické teze, které se na nás valí z billboardů, tedy že každý občan zadarmo to nejlepší, tak utratíme celý domácí produkt na zdravotnictví,“ říká expert na kvalitu ve zdravotnictví David Marx.
Na úvod shrňme, jak je nyní u nás problematika právně upravena a co vlastně brání tomu, aby si občané mohli legálně připlatit například na lepší sádru nebo čočku.
Jak známo, nadstandardy už v Česku byly legální v roce 2012 a 2013, načež byly zrušeny rozhodnutím Ústavního soudu. Podle Petra Šustka z Centra zdravotnického práva na Právnické fakultě UK je ovšem problém, že se dnes často rozhodnutí Ústavního soudu dezinterpretují. „Možná budete překvapeni, ale Ústavní soud de facto opakovaně vyzývá, aby k řešení problematiky došlo,“ poukazuje Šustek.
Už v rozhodnutí 14/02 přitom ÚS říká, že „nic nebrání tomu, aby za zdravotní péči poskytnutou nad rámec podmínek pro bezplatnou péči přímá úhrada od pojištěnců vybírána být mohla“. Zároveň však rozdíl mezi standardem a nadstandardem nesmí podle soudu spočívat ve vhodnosti a účinnosti léčby. Z pozdějšího rozhodnutí ÚS 1/08 pak vyplývá, že by nikdo neměl být nucen přijmout standard. „Formalistické lpění na bezplatnosti lékařství pro jednotlivce v rozšiřujícím pojetí by mohlo spíše vést ke snížení úrovně bezplatné lékařské péče hrazené z veřejného pojištění v pravém slova smyslu pro všechny členy pojišťovny,“ uvedl soud. Ke zrušení nadstandardů ministra Leoše Hegera v roce 2013 pak přistoupil z formálních, nikoliv věcných důvodů – je třeba vymezení zákonem, ne vyhláškou, jak se tehdy stalo.
Problematická právně i fakticky je přitom relevantní hranice mezi hrazenou a nehrazenou zdravotní péčí, která by zřetelně oddělovala nárok pojištěnce z veřejného zdravotního pojištění od nadstandardu. Podle Petra Šustka by tak zřejmě bylo vhodné upravit paragraf 13 zákona 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění.
Na tomto místě nutno podotknout, že vysoce postavený standard může vést k odepření potenciálně prospěšné péče více konkrétním pacientům, stejně jako nízko postavený standard. „Domnívám se, že je laťka nastavena v mezinárodním měřítku extrémně vysoko,“ konstatuje vedoucí Katedry mezinárodního a evropského práva na Masarykově univerzitě Filip Křepelka s tím, že jinde jsou běžné podstatně vyšší doplatky.
Ve finále o standardu rozhoduje pojišťovna
V současnosti je nárok pojištěnce definován v zákoně pozitivním výčtem (hradí se služby s cílem zlepšit nebo zachovat zdravotní stav pacienta nebo zmírnit jeho utrpení, a to služby odpovídající zdravotnímu stavu a účelu, jehož má být dosaženo, které jsou přiměřené, lege artis a jsou důkazy o účinnosti) plus výčtem negativním (akupunktura či vybrané materiály). V praxi ovšem o tom, co v individuálních případech bude poskytnuto, rozhoduje poskytovatel zdravotních služeb.
„Poskytovatelé proto hledají odpověď na otázku, zda je možné nabízet pacientům „nadstandardní“ výkony za příplatek, přičemž řada z nich s touto možností v tuto chvíli nepočítá, respektive považují ji za zakázanou,“ uvádí generální ředitel Nemocnic Pardubického kraje Tomáš Gottvald. Ten poukazuje na to, že ve smlouvě se zdravotní pojišťovnou je obsažen závazek poskytovatele nepřijmout od pojištěnce za hrazené služby žádnou úhradu s tím, že porušení může vést až k výpovědi smlouvy. Vytváří se tak v podstatě pojišťovenský standard – i kdyby danou službu bylo možné poskytnout různými způsoby, lze ji ve skutečnosti poskytnout jen způsobem, jemuž pojišťovna úhradu přizná.
Jak ovšem poukazuje náměstek VZP Petr Honěk, ona nejasnost paragrafu 13 je v českém prostředí pro pojišťovny spíše nevýhodou. „V podstatě nechává všechno na plátci zdravotní péče. Ten tak může být kdykoliv vystavován riziku soudního sporu, že ta či ona metoda má být hrazena,“ konstatuje Honěk.
Iluze jedné medicíny pro všechny
Na současném stavu s nadstandardy v šedé zóně jsou přitom biti i pacienti – jak ti, kterým je odepírána možnost si legálně za péči připlatit, tak ostatní, kteří by profitovali z toho, že jdou do zařízení prostředky navíc. „Heslo, že nedopustíme, aby byla medicína pro bohaté a chudé, je nesmysl. Že někdo, kdo má měsíční příjem 150 tisíc, bude čerpat stejné zdravotní služby jako ten, kdo má 25 tisíc korun, je iluze. Nebavíme se pochopitelně o rychlé záchranné službě a resuscitačním servisu, ale zdravotní péče značně přesahuje tento rámec,“ zdůrazňuje David Marx.
„Obnovily se znovu nadace a úplatky, byť se proti nim bojuje. Zájem pacientů o nadstandardní řešení je přitom masivní,“ popisuje současnou praxi Petr Kocián, ředitel očních klinik NeoVize, které působí v Česku i na Slovensku. „Je tu také otázka definice standardu, aby nedocházelo k vykrádání základní péče. Úroveň standardu hrazeného pojišťovnami se vzhledem k tlaku na cenu snižuje a stále více se dávají čočky, které by pravděpodobně používány být neměly a jsou určeny pro rozvojové země,“ dodává.
Kocián přitom poukazuje, že naši sousedé na Slovensku už doplatky bez problémů umožňují. Nadstandardy jsou tam tři roky postaveny na kategorizaci materiálů, kde jsou stanoveny maximální ceny, úhrada pojišťovny, indikační kritéria a doplatky – jde tedy o podobný systém jako v Česku u léků. K tomu probíhají čtvrtletní aktualizace, díky čemuž se v poslední době změnila úhrada například u torických či fakických čoček (zatímco u nás je situace stále stejná).
Jako příklad toho, jak to u nás v současnosti v praxi vypadá, uvádí Tomáš Gottvald pacienta s šedým zákalem a oční vadou vyžadující korekci. Pokud se pacient rozhodne pro multifokální čočku, která by mu umožnila přestat nosit brýle, ztratí nárok na úhradu celého balíčku vyšetření souvisejícího s operací šedého zákalu i na samotnou operaci, o brýlích nemluvě. Všechno si tak musí zaplatit z vlastní kapsy. „Vlastně to nutí lékaře, aby pojištěnci nabízel řešení, o němž oba vědí, že pokud by měl pojištěnec skutečně na výběr, zřejmě by se pro ně nerozhodl,“ říká Gottvald (o tom, jak to vypadá v praxi, jsme psali také zde).
Otazníky kolem finančních přínosů
Když přitom v letech 2012 až 2013 fungovaly nadstandardy v Česku, přinesly v oftalmologii zvýšení konkurenčního prostředí, větší zájem o pacienta, omezení úplatků a manipulací i plusy pro poskytovatele. „Tehdy se mluvilo o tom, že nadstandardy nic finančně nepřinášejí a není o ně zájem. Přitom jen pro oftalmologii byl přínos 300 až 400 milionů korun, přičemž pro jednotlivá pracoviště byl příjem vyšší o 30 až 90 procent,“ konstatuje Kocián.
Trochu jinak to vidí náměstek VZP Petr Honěk. Podle něj činil finanční objem materiálů zařazených do Hegerových nadstandardů v rámci VZP kolem 50 milionů. „Když si vezmete, že celkový objem úhrad je 250 miliard, v rámci VZP 160 miliard, je to naprostá marginálie a nestojí to za to, abychom kvůli tomu vedli sáhodlouhé debaty o tom, jak to udělat,“ míní Honěk. Pacienti by ale podle něj měli mít možnost si připlatit za nadstandard nebo si doplatit rozdíl, jako důležitější však vidí ještě další krok. „Pokud přijde nová metoda, měli bychom umět jasně definovat skupinu, která se bez konkrétní intervence obejít nemůže, a jim ji hradit, než aby tu byla snaha nabídnout dražší intervenci nebo prostředek pojištěnci, který by si byl ochoten doplatit,“ domnívá se Honěk.
Podle šéfa Svazu zdravotních pojišťoven Ladislava Friedricha je také třeba znát proces stanovování hrazené péče. „Potřebujeme přesnější vymezení nároku z veřejného zdravotního pojištění zákonem a předvídatelnější proces změn nároku. Nadstandard vyvolává investiční náklady, očekávání i stupeň gramotnosti našich pojištěnců, takže není možné velmi rychle a nepředvídatelně do těchto pravidel zasahovat. Je třeba, aby tu byl plně kontrolovaný proces,“ říká Friedrich s tím, že by bylo možné k tomuto účelu založit Státní ústav pro kontrolu výkonů.
Problémy s přijetím jsou i mezi odborníky
Tomu, aby nadstandardy začaly v praxi opět fungovat, přitom stojí v cestě několik překážek. „Domnívám se, že máme určitou mezeru edukační. Plátci zdravotního pojištění musí vědět, že je společenská objednávka na úsporu prostředků v systému tak, aby mohly být fokusovány na péči, která je katastrofická a obsahuje investice do moderních technologií, které o několik řádů překračují to, o čem se tady bavíme s nadstandardy,“ poukazuje David Marx.
Další háček pak podle něj může být v postoji odborné komunity. „Stoprocentní spolehnutí na to, že odborné společnosti definují standard a nadstandard, nebere v potaz, že lékaři jsou vzděláváni proto, aby využívali maximum a léčili, ani zájem odborných komunit. Příklad: když řekneme, že rehabilitace, která není spojena s onkologickými onemocněními nebo úrazy, bude nadstandardem, tak to pochopitelně sníží poptávku po příslušné péči.“
Na další překážku v souvislosti s odborníky poukazuje Petr Nosek z VZP, který za Leoše Hegera působil na ministerstvu jako náměstek pro zdravotní pojištění a byl tak při přípravě tehdejších nadstandardů. „Nabídka odborné společnosti byla zpočátku naprosto fantastická, ale skončila uznáním, že odborná veřejnost nemá příliš zájem, protože by se o jisté příjmy byla nucena, a teď se omlouvám poctivým lékařům, dělit se svými zaměstnavateli,“ popisuje Nosek. Sám se domnívá, že k tomu, aby u nás zase nadstandardy fungovaly, by museli politici přestat lhát ohledně toho, že je péče zadarmo, a stejně jako na Slovensku by nás musela vážně postihnout ekonomická krize.
A jak bylo naznačeno, jsou tu pochopitelně překážky legislativní. „Co dnes brání uplatnění možnosti volby? Částečná nejednoznačnost některých ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění a zejména jejich nesprávná interpretace. V některých případech je to samozřejmě i politický tlak či současný způsob vykazování péče zdravotním pojišťovnám,“ shrnuje Pavel Hroboň z Centra zdravotní ekonomie a managementu UK.
Kopírování postupu u léků ani seznam nejsou na místě
K nápravě stavu by tak dle Hroboně vedla jasná interpretace zákona 48/1997 v souladu s výnosy Ústavního soudu, věcná a procesní definice ekonomicky nejvýhodnější varianty a odstranění administrativních překážek ve vykazování použitého prostředku pojišťovnám. Pro ochranu pacienta by ale zároveň měla platit povinnost poskytovatele vždy nabídnout jako první variantu plně hrazenou z veřejného zdravotního pojištění s tvrdými sankcemi v případě porušení, a také povinnost zveřejnit seznam nabízených nadstandardních prostředků s uvedením výše doplatku.
Zároveň ovšem podle Hroboně není na místě dělat vymezení přesným seznamem, jako je například seznam výkonů. „Biologická variabilita je taková, že není možné takto říci, co je vyhovující pro konkrétního pacienta,“ zdůrazňuje Hroboň. Stejně tak se ale nedomnívá, že by bylo na místě nastavit u zdravotních prostředků stejný systém stanovování úhrad pomocí správních řízení, jako je tomu u léků. „To je myšlenka zcestná, ale základní zajištění dostupnosti léčivých přípravků na recept je poměrně vhodné i pro zdravotnické prostředky,“ míní Hroboň, podle kterého by možnost volby znamenala vyšší transparentnost, přívod soukromých peněz a rychlejší vyzkoušení a rozšíření některých inovativních postupů vedoucí k dřívějšímu zařazení do úhrad.
Podobně to vidí i Petr Šustek. „Apeloval bych na to, aby nebyla stejná právní úprava jako u léků, a je otázka, zda je to vůbec objektivně možné. Položek u zdravotnických prostředků je takové množství, že by se dvoustupňové řízení nedalo zvládnout.“
Připomeňme zároveň, že Ústavní soud na začátku června shodil současný způsob úhrady zdravotnických prostředků (což je hlavní oblast, o níž se nyní v souvislosti s nadstandardy mluví), takže je do konce příštího roku nutné přijmout komplexní úpravu systému úhrad. „Ústavní soud rozhodl, že model, který legislativec zvolil, je protiústavní, ale jen proto, že je nedostatečně zákonně konkrétní, což způsobuje například to, že si VZP musí dělat vlastní metodiku,“ dodává Šustek.
Nezbývá tak než doufat, že když už nic jiného, bude nová politická reprezentace nucena se s problematikou úhrad zdravotnických prostředků (a snad alespoň částečně i nadstandardů) popasovat právě v souvislosti s rozhodnutím ÚS.
Michaela Koubová
